Une 1ère greffe d’utérus en France en 2019 ?
Au cours d’un colloque portant sur la reproduction après 40 ans, le professeur Jean-Marc Ayoubi, chef de service d’obstétrique à l’hôpital Foch de Suresnes (Hauts-de-Seine) a annoncé espérer présenter la première greffe d’utérus au congrès l’année prochaine.
En mars 2017, son équipe, qui travaille en étroite collaboration avec celle du professeur Mats Brännström (Suède), a obtenu l’autorisation de l’Agence nationale de sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé (ANSM) afin de réaliser, à partir de donneuses vivantes, dix greffes utérines sur des femmes souffrant d’une absence congénitale de cet organe (syndrome de Rokitansky-Küster-Hauser ou MKRH*), ou celles ayant dû subir une ablation chirurgicale. L’opération de prélèvement est très délicate en raison des risques réels d’hémorragie, de thrombose, ou de complications graves. Elle prend entre 10 et 13h.
Puis, pour espérer obtenir une grossesse, la greffe d’utérus doit obligatoirement être précédée d’une Fécondation In Vitro (FIV) avec congélation des embryons avec les ovocytes de la femme greffée ou ceux d’une donneuse. Avant et pendant la grossesse, sous haute surveillance en raison de multiples complications, est prescrit un traitement immunosuppresseur pour éviter le rejet de la greffe chez la receveuse. Les accouchements se font toujours par césarienne. En plus des risques importants pour la santé, il est important de rappeler que la greffe d’utérus ne restaure pas la fertilité : elle suppose un processus de fécondation in vitro. Des questions éthiques majeures demeurent, relatives à l’obtention des embryons, à leur tri et leur surproduction.
En France, une autre équipe au CHU de Limoges s’est vu autoriser, en novembre 2015, un projet d’essai clinique, mais sur des donneuses en état de mort cérébrale. En octobre 2017, le professeur Tristan Gauthier, gynéco-obstétricien au CHU de Limoges et investigateur principal de l’essai, a déclaré qu’une demi-dizaine de patientes avait achevé la première étape du protocole, l’obtention d’un embryon par fécondation in vitro. Aucune greffe n’était réalisée à ce stade car le don après mort cérébrale comporte ses propres contraintes : l’attente d’un greffon compatible en provenance d’une défunte entre 18 et 50 ans.
La greffe de l’utérus est différente de toute autre greffe. En effet, « si l’organe n’est pas vital, c’est la vie qui est donnée », avaient rappelé les auteurs d’un rapport rendu par l’Académie de Médecine en juin 2015. A l’heure actuelle, une vingtaine d’équipes travaillent sur la greffe d’utérus dans le monde. Sur 38 greffes recensées dans le monde lors du 1e congrès de l’International Society of Uterus Transplantation (ISUT) en septembre 2017, 28 impliquaient un don vivant et 10 un prélèvement sur une patiente décédée. La greffe est considérée comme réussie lorsque des règles apparaissent dans les six mois suivant l’opération. L’objectif final reste la naissance d’un enfant. Jusqu’à présent, seules les greffes à partir de dons vivants ont permis aux couples de devenir parents. Une douzaine de naissances sont à recenser pour le moment.
Le professeur Ayoubi a aussi présenté des données nouvelles sur les grossesses après 40 ans, à partir de la patientèle du service de gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction de l’hôpital Foch, sur 10 ans. Les femmes âgées de 40 ans et plus ont davantage eu recours à l’assistance médicale à la procréation (18,5% contre 5,6% pour les 25-35 ans). De plus, l’étude a pointé des complications obstétricales plus fréquentes chez les quarantenaires : trois fois plus d’hypertension artérielle, deux fois plus de diabète gestationnel, deux fois plus de césariennes et davantage de naissances avant 37 semaines, … Les données font écho aux études internationales où est montré un risque de mortalité maternelle multiplié par 8 pour les femmes de 40 à 44 ans, et par 30 à partir de 45 ans.